Из способов фиксации используют спицы Киршнера, винты, болты с гайкой (для фиксации синдесмоза), металлические пластины (для фиксации наружной лодыжки). Шелком или кетгутом обычно не пользуются. Для фиксации вывиха голеностопного сустава мы часто пользуемся введением стержня Богданова или металлической спицы через пяточную, таранную» кость и эпифиз в костномозговой канал большеберцовой кости.. Фиксаторы оставляем под кожей в области пятки. После первичной хирургической обработки и фиксации накладываем гипсовую повязку.
Послеоперационное ведение больных с открытыми переломами. Основным осложнением после первичной хирургической;
обработки открытого перелома является гипертензионный синдром, причиной которого является сдавление нервов вследствие отека, вызывающего нарушение крово- и лимфообращения. Отек тканей возникает преимущественно у больных, которым во время хирургической обработки наглухо с натяжением зашили фасцию. С целью профилактики подобного осложнения для лучшего оттока крови и межтканевой жидкости из полости раны необходимо вводить резиновые выпускники или производить активную аспирацию. Для создания местной гипотермии конечность обкладывают холодными грелками или подключают специальные аппараты. Конечности придают возвышенное положение для улучшения венозного и лимфатического оттока.

Классификация открытых переломов. Предложено много различных классификаций открытых переломов, одни из которых устарели, а другие подверглись существенным изменениям. Так, в классификации, предложенной в 1938 г. М И. Фрпдляидом и в 1940 г. Л. И. Шулутко, не придавалось значения точечным ранам, сообщающимся с местом перелома, N авторы дпже предлагали исключить такие повреждения из группы открытых переломов. Многие авторы [Григорьева Т. С, 1946; Чернавский В. А., 1958, и др.], несмотря на то что придерживались более подробной классификации открытых переломов, также считали необязательным производить хирургическую обработку точечных ран при открытых переломах. А. В. Каплан (1963) разделил открытые переломы на проникающие и непроникающие, подразумевая проникновение раны до кости. Это можно определить только после хирургической обработки раны. Тяжесть открытого перелома предлагалось оценивать по величине раны кожных покровов.

Открытые переломы — большой и еще малоизученный раздел повреждений опорно-двигательного аппарата. Это объясняется трудностью подбора противобактериальных препаратов для уничтожения микробной флоры в ране, а также трудностью выбора метода фиксации открытых переломов. В настоящее время изучается ряд специальных вопросов: определение микробной флоры в ране, изучение водно-электролитного обмена, установление влияния бактериальной флоры на течение раневого процесса. Продолжают дискутироваться вопросы о характере и сроках хирургической помощи при открытых переломах.

После наложения гипсовой повязки при открытых перело-мовывихах через 2—5 сут производят контроль раны через «окно» в гипсовой повязке. Ввиду возможного повторного смещения отломков необходимо сделать рентгеновский снимок в сроки до 5 сут с момента повреждения, чтобы в случае смещения костных отломков перейти на лечение методом скелетного вытяжения или произвести повторную репозицию ручным способом. Скелетное вытяжение применяют при нестабильных переломах, когда заранее можно ожидать вторичного смещения отломков, а также при многооскольчатых переломах диетального» эпиметафиза большеберцовой кости. В некоторых случаях скелетное вытяжение накладывают на 7—10 дней для подготовки больного к операции остеосинтеза. Обычно скелетное вытяжение применяют в течение 6—8 нед с дальнейшим наложением глухой гипсовой повязки.

Несмотря на то что до последнего времени спорным является вопрос о том, что подразумевать под открытым переломом, большинство авторов относят к ним такие повреждения, «при которых над зоной перелома кости располагается рана, проникающая или непроникающая, до костных отломков» [Кап-лан А. В., Маркова О. Н., 1975.
Если кожа и мягкие ткани при переломе повреждаются в результате воздействия внешней силы, то перелому, называют первично-открытыми.
Если ранение кожи и мягких тканей происходит от действия отломков костей изнутри, то переломы называются вторично-открытыми. И, наконец, особый вид открытых переломов — огнестрельные переломы. Несмотря на то что бактериальное загрязнение ран после первичной хирургической обработки остается сравнительно высоким (у 20% больных), инфекция развивается относительно редко, так как при правильно проведенной хирургической обработке в ране остаются здоровые ткани и микроорганизмы лишаются благоприятной среды для роста.

Основным принципом при наложении гипсового корсета является постоянное подтягивание гипсового бинта сзади вверх по позвоночнику в виде так называемой елочки. Наложенный гипсовый корсет из трех — четырех слоев бинта должен быть хорошо отмоделирован длительным поглаживанием ладонной поверхностью кисти, особенно в области верхнепередних остей подвздошных костей.
Ошибки: 1) плохо отмоделирован гипсовый корсет, особенно в области подвздошной кости; 2) гипсовая повязка недостаточно вырезана в подмышечных впадинах; 3) не вырезано окно на передней поверхности брюшной стенки; 4) при наложении сплошной гипсовой повязки на брюшную стенку не подложено полотенце.

Открытые внутрисуставные переломы голеностопного сустава. Из всех открытых переломов суставов чаще всего встречаются открытые повреждения голеностопного сустава (75—80%, по данным А. В. Каплан и О. Н. Марковой). Они характеризуются значительным повреждением мягких тканей и костей, что нередко заставляет прибегать к ампутации. Кожа в области голеностопного сустава малоподвижная и легко теряет жизнеспособность вследствие ушибов или размозжения. Границу жизнеспособности кожи очень трудно определить, поэтому в последующем после закрытия раны происходит ее некроз и нагноение.

Остеосинтез погружными металлическими конструкциями (пластины, винты, стержни, проволока) производят чаще всего при неосложненных открытых переломах большеберцовой кости. При винтообразных переломах лучшим методом фиксации является остеосинтез металлическими винтами или проволочными швами с обязательным наложением задней глухой гипсовой лонгеты, а если позволяет состояние раны, то на 2—3-й сутки к ней добавляют и переднюю. Нередко винтообразные переломы бывают с осколком типа бабочки, в этих случаях мы производим остеосинтез металлическим стержнем с добавлением для фиксации отломка проволочных укрепляющих швов.
При поперечных и косопоперечных открытых переломах большеберцовой кости производят остеосинтез металлической пластиной. Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез показан при оскольчатых и многооскольчатых открытых переломах голени. Помимо прочной фиксации перелома методом внеочаговой компрессии, при этом методе возможна ревизия раны, а в некоторых случаях при необходимости можно произвести кожную пластику.